Интегративное направление в психотерапии. Эклектическая, интегративная, холистическая психотерапия Интегративная психотерапия развитие эмоционального интеллекта

Чтобы понять современное состояние и тенденции психотерапии, необходимо проследить ее развитие в динамике.

Началом современной психотерапии принято считать психоанализ Зигмунда Фрейда (конец XIX - начало XX в.). Неоспоримой заслугой его являются признание важной роли бессознательного, понятие неврозов как результатов неудовлетворенных и вытесненных из сознания потребностей, понятие механизмов защиты Эго («Я»), искажающих истинные причины неврозов, и др. Психоанализ 3. Фрейда породил психодинамическое направление, рассматривающее проблемы пациентов как результат динамического взаимодействия сознания и бессознательного и призывающее рассматривать актуальные проблемы с учетом динамического развития пациента в процессе всего его онтогенеза (К. Юнг, А. Адлер, К. Хорни и др.).

В ответ на распространение психоанализа в США возникает наука о поведении - бихевиоризм (Дж. Уотсон, Б. Скиннер и др.), который, обвиняя психоанализ в ненаучности (отсутствии объективно измеряемых параметров), призывает заниматься только очевидными поведенческими проявлениями. В этом была сильная сторона бихевиоризма, а его недочеты - в отказе от изучения собственно психологических понятий: сознания, чувств, мыслей. Этот пробел был заполнен когнитивной, а точнее - когнитивно-поведенческой, психологией и рациональноэмоциональной терапией (А. Бек, А. Эллис и др.).

В дальнейшем психодинамические (психоаналитические) подходы были обогащены практическими разработками гештальт-терапии Ф. Перлза, телесноориентированной терапии В. Райха, психодрамой Я. Морено, психосинтезом Р. Ассаджиоли, трансакционным анализом Э. Берна и др.

Далее появляется гуманистическая психология и психотерапия (К. Роджерс, А. Маслоу и др.), которые сделали акцент на творческом потенциале самого клиента. Экзистенциальная психология и терапия заострили внимание на проблемах духовности и жизненных смыслах (Ж.-П. Сартр, В. Франкл, И. Ялом, Р. Мэй и др.).

А. Лазарус и Н. Пезешкиан предложили мультимодальные походы, начиная работу с пациентами и клиентами не с теоретических парадигм, а с жизненных сфер функционирования.

На Западе все шире распространяются восточные приемы психотерапии, в основном телесноориентированной и медитативной направленности.

На лицо тенденция к интеграции школ и методов, результатом которой явились эклектическая и интегративная психотерапия.

В настоящее время более 80% американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее были психоаналитиками.

Обычно под эклектикой понимают смешение стилей и поэтому нередко употребляют этот термин пренебрежительно. Однако по отношению к психотерапии этот термин отстоял право на серьезное отношение - сейчас издается международный «Журнал интегративной и эклектической психотерапии», существует Международная академия эклектических психотерапевтов.

Задачи эклектической психотерапии определяются с учетом индивидуальных особенностей, проблем и личности каждого конкретного пациента или клиента, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. Методы поведенческой психотерапии все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими техниками. Психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, обратить внимание на сновидения пациента) и т.д.

Одной из причин распространения эклектической психотерапии является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии, а также современная тенденция к краткосрочным формам психотерапии, когда в условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента.

Например, большинству интровертов (с их склонностью к самокопанию) ближе психоаналитический подход, тогда как экстравертам - поведенческий.

К недостаткам эклектической терапии относят многократную смену психотерапевтических методов в процессе работы с одним пациентом, что нередко запутывает как клиента, так и самого психотерапевта и создает ощущение неуверенности.

Одним из родоначальников эклектической психотерапии считается Фредерик Торн. Он полагал, что терапия должна быть больше «привязана к диагнозу, с ясным формулированием показаний и противопоказаний к использованию всевозможных методов», чем к теоретическим установкам. Торн утверждал, что личностный рост должен быть целью всех подходов и что психологи и психотерапевты должны развивать навыки и теории, способствующие психологическому здоровью. Он предложил широкое видение психологического здоровья, которое «зависит от того, в какой степени человек преуспел в актуализации своего потенциала, чтобы научиться справляться со всеми стандартными жизненными ситуациями, жить активно и творчески и хорошо выполнять большое количество ролей».

Рассмотрим различные виды и подходы эклектической психотерапии.

Функциональная эклектическая психотерапия обеспечивает теоретическую связь между поведенческим, гуманистически- экзистенциальным и психоаналитическим подходами к терапии. Дж. Харт выделяет семь аспектов, общих для всех представителей функционального эклектицизма, которые подчеркивают отличия от классического психоаналитического подхода.

• 1. В центре внимания клинициста находится актуальный момент (а не ранние детские воспоминания), причем особое значение придается пробелам в сознании.
• 2. Чувства могут быть сознательными (а не только бессознательными) регуляторами поведения; регуляция достигается путем целенаправленного выражения чувств, а не одного только инсайта (неожиданного озарения).
• 3. «Я-концепция» и связанные с ней «Я-образы» всегда тщательно (хотя и критически) изучаются (тогда как в психоанализе они считаются заведомо искаженными и недостоверными).
• 4. Произвольные (сознательные) выборы, планы действия, жизненная философия и моральные соображения включаются в сферу терапии.
• 5. Личностному росту и здоровью придается не меньшее значение, чем психопатологии.
• 6. Сознательные, подсознательные и бессознательные процессы рассматриваются, но именно в таком порядке (т.е. приоритет отводится работе с сознанием).
• 7. Предпочтение отдается прагматической установке на приемы терапии и использованию значительного разнообразия методик и стратегий.

Эклектический подход отличает программу тренинга социальных навыков (77. Т pay эр, Б. Брайант и М. Аргайл), которая объединяет методы психодрамы, социальной психологии, теории коммуникации, лингвистики, психиатрии, экспериментальной и клинической психологии, а также концепции когнитивноповеденческой терапии и терапии средой. В качестве модели взят образ психотерапевта как учителя, задачей которого является не только диагностика, выявление показаний и лечение отклонений, но и идентификация зон неудовлетворенности жизнью, постановка целей и обучение навыкам. Аналогичная эклектическая программа тренинга социальных навыков, в большей мере ориентированная на работу со здоровыми лицами, была описана Ф. Зимбардо. В его программе для преодоления излишней застенчивости используются такие методы, как самотестирование, ведение личных дневников, релаксация, направленное воображение, разыгрывание ролей и участие в группах взаимопомощи.

Иной тип эклектического подхода, основанного на меди- цинской модели, описан Дж. Эверли и Р. Розенфельдом. Эти авторы предлагают комбинацию многоуровневого анализа реакции на стресс, куда входят биохимические, психофизиологические и психологические измерения с мультимодальным терапевтическим подходом, включающим воспитание у клиента чувства ответственности перед собой, обучение различным приемам релаксации, рекомендации по диете, фармакологическое лечение, методики биологической обратной связи, гипноз и физические упражнения.

Интегративная психотерапия, в отличие от эклектической, обеспечивает концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии и может развиваться на основе следующих подходов (Карвасарский Б.Д., 1998):

• 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики;
• 2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;
• 3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Развитию интегративного движения в психотерапии способствовали следующие факторы:

• 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение;
• 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов;
• 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы по сути могут иметь больше сходств, чем различий;
• 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии;
• 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии;
• 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, сокращению продолжительности и повышению эффективности лечения.

Интегративную терапию начал развивать с середины 1960-х гг. немецкий психолог, теолог и философ Иларион Петцолъд (Hilarion G. Petzold) вместе со своими сотрудниками. По Пет- цольду, «интегративная терапия связывает метод с конфликт- центрированным глубинным подходом, включающим в себя упражнения и испытания определенных эмоций». Она расширяет принцип классической гештальт-терапии («здесь-и-сейчас») и одновременно временную перспективу, горизонты прошлого и будущего, учитывая при этом временной континуум, социальное и экологическое пространство в качестве контекста. Петцольд пытался объединить в интегративной терапии теорию и практику психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы, телесноориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии.

В 1967 г. Арнольд Лазарус предложил концепцию технического эклектизма , в которой предпочтение отдавалось эмпирической валидности перед теоретической валидностью. Эффективность оценивалась выше, чем способность дать объяснение или осуществить синтез.

Внутри единого психотерапевтического подхода стали применять определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов, в зависимости от задач этапа лечения. Различные комплексы из методов, разработанных в том или ином психотерапевтическом направлении, дополняли друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Одним из общих свойств применения любой формы психотерапии является наличие этапов, или фаз: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение психотерапевтической цели (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения; окончание лечебного курса.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теории. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положений психоаналитической теории в рамках концепции научения. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных (Murray М.Е., 1976). В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Позпавателъно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности бальных (Mahoney M.J., 1977). Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

• 1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них;
• 2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения;
• 3) бальшинство человеческих знаний когнитивно опосредованы;
• 4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны.

Эти положения определяют и главные цели психотерапии: навыки восприятия, моторные (испалнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Пациенту дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, испальзуется в психосиитезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии предоставляют в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии.

Личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Ису риной, В А. Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентаций.

Мультимодальная психотерапия А. Лазаруса представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) «для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни». Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям. Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я».

Анализируется функционирование клиента в системе BASIC ID - сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions , interpersonal relationship, and d"i"ugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные элементы, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные биологические факторы).

Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов, т.е. психоаналитическим подходам, отводится мало времени. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но, кроме того (считает Лазарус), «эффективная психотерапия требует запаса клинической мудрости», позволяющей тонко смещать акценты в зависимости от индивидуально личностных особенностей и состояний клиента. Иногда необходима всего лишь психологическая поддержка. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов и с ним следует провести, например, тренинг по развитию уверенности в себе. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что принесет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство применяемых техник заимствовано из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений, например, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансакционного анализа. При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные «совпадающие» реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ «Я», рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе в хорошо структуированном времени). Основная цель - переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного «Я».

Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт не опирается на некую общую теорию. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы составить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей.

Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: насколько «директивным» и насколько «поддерживающим» должен быть психотерапевт? Б.Г. Ховард, Д.В. Нейнс и П. Майерс показали, что четыре возможных сочетания (низкий уровень директивности / высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности / низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности / высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности / низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет возражать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную реакцию клиента.

Мультимодальный психотерапевт должен решать, какая психотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту - индивидуальная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов.

В сущности мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: «Каждый человек - уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения».

Анализ публикаций по эклектической и интегративной психотерапии показал множество подходов, авторы которых по-разному понимают как эклектизм (отбор лучшего), так и интеграцию. Поэтому эклектическая и интегративная психотерапия является не новым направлением, а общим названием для тех, кто не придерживается какого-либо одного из известных направлений.

Так, одни авторы называют интегративным подход, при котором охватываются все уровни сознания, другие - соединение индивидуально-личностного, интерперсонального и трансперсонального подходов, третьи - комплексное психотерапевтическое воздействие на пациента со стороны терапевта, окружающего персонала и всей лечебной атмосферы, сюда же входят психосинтез, мультимодальная терапия А. Лазаруса, НЛП и многое другое. Практически любую современную психотерапию можно считать интегративной, так как психоаналитик часто рекомендует поведенческие техники, а бихевиорист работает с объяснительными фикциями (фактически с механизмами защиты Эго), телесноориентированная терапия, гештальт-терапия, психосинтез и тразактный анализ отталкиваются от психоаналитических подходов работы с бессознательным. Поэтому возникает необходимость конкретизации названий школ и методов, относящих себя к эклектической и интегративной психотерапии.

Комплексное научно-практическое направление холистическая психология и психотерапия (А.Н. Романин, 1986) в свою очередь тоже требуют уточнения, так как термин холистический (от англ, whole - целостный) может наделяться разным смыслом. Надо уточнить, что и с чем вы рассматриваете холистически (целостно), объединяете и связываете.

Холистический подход говорит о недостаточной эффективности изолированного изучения и коррекции индивидуальнобиологических, психологических и социальных проблем, а также изолированного применения отдельных направлений психологии и психотерапии.

Холистический подход учитывает взаимовлияние сфер жизнедеятельности человека: индивидуальной, семейной, профессиональной и различных уровней социальной жизни.

Схематически холистический подход можно представить как матрицу, где в левой вертикальной графе перечислены основные сферы психологических проблем и терапевтического воздействия: проблемы психофизического здоровья, семейные проблемы, профессиональные и социальные проблемы, проблемы творческой самореализации и личностного роста (эти сферы в свою очередь изучаются холистически, т.е. в их взаимодействии и взаимовлиянии). А сверху по горизонтали следует перечисление направлений и методов психологических исследований и психотерапевтического воздействия (которые также рассматриваются в их возможной интегративной взаимосвязи).

Рассмотрим холистическое взаимодействие сфер.

Возьмем, например, такую проблему, как алкоголизм. Мы его обозначим в сфере психофизического здоровья. Но нити от этой точки протянутся в сферу общения и в сферу творческой самореализации. Причем в разных случаях эти влияния будут первичны или вторичны. То есть в каких-то случаях пьянство и алкоголизм будут первопричиной семейных осложнений и творческой самореализации. В других случаях первопричиной алкоголизма будут семейные и профессиональные проблемы. В дальнейшем проблемы в этих сферах будут усугублять друг друга. Эти же взаимосвязи следует использовать в психокоррекции, вытягивая одно через другое.

Работа холистического психотерапевта условно подразделяется на взаимосвязанные блоки: диагностику и воздействие (коррекцию и личностный рост), которые в свою очередь проходят следующие этапы:

• 1. Первичная вербализация актуальной проблемы самим клиентом (далее уточнение вместе с психотерапевтом).
• 2. Определение главной проблемной сферы-мишени.
• 3. Выявление связей с другими сферами (взаимоусугубление и «взаимовытаскивание»).
• 4. Первичная вербализация самим клиентом причин возникновения проблемы в данной сфере и в других.
• 6. Мультимодальная диагностика и анализ физических, эмоциональных и умственных нагрузок и состояний.

Рассмотрим подробнее каждый из этих этапов.

• 1. Первичная вербализация. В большинстве случаев первое изложение клиентом своей проблемы бывает не совсем точным. Однако в отличие от классического психоаналитического подхода мы допускаем, что клиент может оценивать свою проблему со значительной степенью объективности. Чтобы уточнить меру этой объективности мы, просим клиента предпринять несколько попыток все более четкой формулировки его проблемы. Однако в отличие от классического роджерианского подхода мы не только эмпатийно слушаем его, но и можем в случае необходимости задавать уточняющие и стимулирующие его самораскрытие вопросы. Такое уточнение может занять от одной до нескольких сессий.
• 2. Определение проблемной сферы-мишени. Совместно с клиентом (а точнее, клиентом с помощью психотерапевта) локализуется главная сфера актуальной проблемы: психофизическое здоровье, общение, самореализация (деятельность). Может оказаться, что проблема будет равно выражена в двух или даже во всех трех сферах.
• 3. Выявление связей с другими сферами. Проблема, обозначенная в терминах одной из перечисленных сфер, обязательно будет оказывать определенное воздействие на другие сферы, а также будет находиться под негативным или позитивным воздействием этих сфер. Эти взаимосвязи уточняются, доводятся до сознания клиента и вербализуются им с помощью терапевта.
• 4. Первичная вербализация причин возникновения проблемы. Клиент рассказывает о первопричинах актуальной проблемы, выражая свое мнение. Эти высказывания (формулировки) также максимально уточняются. При этом холистически объединяются: гуманистическое слушание (но с возможным уточняющим вмешательством), психоаналитически-когнитивный подход с выяснением степени объективности видения клиентом причин проблемы (но с определенным доверием к его мнению), поведенческий подход (проблема рассматривается как реакция на стимул, который в свою очередь был реакцией на предыдущий стимул, и т.д. до первопричины). Может добавляться экзистенциальный анализ жизненных смыслов и ценностей клиента как возможных прямых или косвенных причин проблемы.
• 5. Уточнение причин с применением психодинамического, поведенческого, гуманистического, когнитивного, экзистенцио- нального подходов.
• 6. Мультимодальный подход позволяет наметить пути блокировки негативного взаимовлияния разных сфер жизнедеятельности (психофизического здоровья, общения и самореализации) и возможности позитивного целенаправленного взаимовлияния этих сфер. Намечаются конкретные программы деятельности в каждой сфере и в их холистическом взаимодействии.

Изначально холистический психолог и психотерапевт принимает гуманистическую клиентцентрированную установку, включающую:

• ? равные партнерские отношения сотрудничества с клиентом;
• ? веру в ресурсные возможности клиента к самостоятельному решению проблемы;
• ? умение вселить эту веру в самого клиента;
• ? эмпатийное слушание;
• ? умение подвести клиента к самостоятельному решению проблемы.

Холистический подход позволяет сделать некоторые отступления от традиционного гуманистического подхода. В частности, допускает в случае необходимости более активное вмешательство психотерапевта: наводящие вопросы и даже рекомендации, но не авторитарного, а совещательного характера, которые в конечном итоге должны инициировать собственную активность клиента в решении своей проблемы. Допускается положительное подкрепление (поощрение) правильных мыслей и действий клиента (это уже элементы поведенческой терапии).

При идентификации проблемы, уточнении ее места в конкретной сфере (психофизического здоровья, общения или творческой самореализации), при анализе ее первопричины и взаимовлияния с проблемами в других сферах применяется психоаналитическое «благожелательное недоверие», т.е. стремление уточнить и скорректировать правильность видения клиентом своей проблемы, ее истинных причин и взаимосвязей с другими проблемами. Делается попытка выявить и учесть искажающее влияние механизмов психологической защиты Эго.

При этом одновременно применяется бихевиоральный подход, рассматривающий проблему как реакцию на определенный стимул, который в свою очередь оказался реакцией на предыдущий стимул, и т.д. по всей цепочке «стимулов-реакций» до значимой первопричины. Мы подчеркиваем слово «значимой», так как в холистическом походе мы можем позволить себе не идти без необходимости до самых ранних причин, а лишь до того момента, с которого они начали свое активное воздействие на образование актуальной ситуации. Здесь поведенческий подход холистически соединяется с психоаналитическим, так как первопричины причины могут быть неосознанны (искажены механизмами защиты) и будут нуждаться в выводе их на уровень сознания, включая катарсис и инсайт.

Одновременно при диагностике применяется когнитивный и эмоционально-рациональный подходы, т.е. анализ мыслей, убеждений и эмоций клиента на предмет их рациональности, позитивности и саногенности. Когнитивный подход может кооперироваться с экзистенциональным с целью диагностики жизненных смыслов и ценностей.

Психоаналитическое воздействие идет параллельно с психодиагностикой, так как, согласно 3. Фрейду, выяснение и доведение до сознания пациента истинной причины его страданий освобождает его. Не делает абсолютно счастливым (что невозможно), а именно освобождает от невротического самообмана и позволяет обрести душевное здоровье. Однако при холистическом подходе мы имеем право не ограничиваться выяснением причины страданий, а помочь пациенту научиться жить и действовать в реальном мире. Здесь могут быть добавлены упражнения из психосинтеза Р. Ассаджиоли и бихевиоральное научение соответствующим поведенческим техникам.

Психоаналитический подход соединяется с гуманистическим, если вытесненная из сознания причина рассматривается как блокировка или искажение пути личностного роста, и задачей терапевта является устранение этой блокировки и поощрение раскрытия внутренних резервов личности. Однако мы считаем, что такой подход не должен исключать элементов научения поведенческим техникам.

Лазарус считал, что многие успехи психоанализа обязаны поведенческим техникам, которые предлагается осваивать пациентам. Холистический подход позволяет избежать подобных дискуссий, а просто соединить в целостном подходе к пациенту установку на заложенную природой самореализацию с психоаналитическим подходом выяснения истинных причин проблемы и с когнитивно-поведенческим подходом обучения здоровым моделям мышления и поведения.

Трудно рассчитывать, что найдется достаточное количество специалистов, глубоко знающих все основные направления психотерапии. Холистический практический психолог- психотерапевт должен знать именно холистически (в целом) подходы и приемы этих направлений, а в случае необходимости углубления направить клиента к профессионалу соответствующего направления.

Вопросы для самопроверки

• 1. Какие основные направления существуют в современной психотерапии?
• 2. Как поэтапно развивалась современная психотерапия?
• 3. Что такое эклектическая психотерапия?
• 4. Что общего и что различного между эклектической и интегративной психотерапией?
• 5. Перечислите причины распространения эклектической и интегративной психотерапии.
• 6. Что такое холистическая психология и психотерапия?
• 7. Какие сферы рассматривает холистическая практическая психология?
• 8. Покажите пример взаимосвязей этих сфер и их негативного и позитивного взаимовлияния.
• 9. Как холистическая практическая психология и психотерапия объединяются в единое направление?
• 10. Что принимает и чего не принимает холистическая психотерапия из психоанализа, бихевиоризма, гуманистической и экзистенциальной психотерапии?
• 11. Как в холистической психотерапии сочетаются психоаналитический, поведенческий, гуманистический и другие подходы?

Методы Интегративной Психотерапии

Ричард Г. Эрскин и Ребекка Л. Траутманн

TA J V 26 , N 4, October 1996
Этой статье была присуждена премия памяти Э.Берна (EBMA) в 1998.
Перевод- Натальи Спенсер
[ квадратные скобки- переводчика]

В нашем подходе к интегративной психотерапии у термина «интегративный» существует несколько значений. В первую очередь это относится к процессу интеграции личности. Процесс интеграции подразумевает помощь клиентам в осознании и ассимилировании содержимого их фрагментированных и фиксированных Эго состояний в интегрированное неопсихическое Эго. В результате развивается ощущение себя, которое, с одной стороны, уменьшает потребность в защитных механизмах и в следовании жизненным сценариям, с другой - позволяет взаимодействовать с миром и быть в полном контакте с другим человеком. Это процесс воссоздания целостности: преобразование неосознаваемых, отвергнутых, неразрешённых аспектов Эго в связное Я. (Erskine & Trautmann, 1993)

«Интегративный» -это так же интеграция теорий- соединение вместе аффективного, когнитивного, поведенческого, физиологического и системных подходов к психотерапии. В центральном фокусе интегративной психотерапии находится оценка каждой сферы- аффективной, поведенческой,когнитивной, физиологической – являются ли они открытыми или закрытыми к контакту (внутренне и внешне); а также - последовательное применение методов усиления контакта. (Erskine, 1975, 1980, 1982а). Концепция внутреннего и внешнего контакта используется в перспективе личностного развития, где рассматривается, что каждая фаза жизни представляет значительные задачи развития, уникальную чувствительность в отношениях с другими людьми и возможности познания нового.

Термин интегративная психотерапия, использующийся в этой статье, включает в себя оба эти значения.

Интегративная психотерапия принимает во внимание многие подходы к человеческому функционированию: психодинамический, клиент-центрированный, поведенческий, семейной психотерапии, Гештальт психотерапии, телесно- ориентированной психотерапии Райха, теории объектных отношений и психоаналитической Self психологии в дополнение к транзактному анализу, который формирует основную базу нашей теории и метода. Каждый подход предоставляет ценное объяснение психологической функции и поведения, и каждый усиливается в выборочной интеграции с другими. (Erskine & Moursund, 1988)

Контакт и отношения

Основной тезис интегративной психотерапии в том, что в человеческом поведении потребность в отношениях составляет основу мотивации, а контакт - это способ, через который эта потребность удовлетворяется. Мы особенно подчёркиваем важность контакта в использовании вышеперечисленного диапазона модальностей. Контакт происходит внутренне и внешне: он включает полное осознание ощущений, чувств, потребностей, сенсомоторной активности, мыслей и памяти, возникающих внутри индивидуума, и переключение к полному осознанию внешних событий, регистрируемых сенсорными органами. Во внутреннем и внешнем контакте переживания непрерывно интегрированы. Когда же контакт прерван, потребности не удовлетворяются. Если возникающая потребность не удовлетворена или естественно не закрыта, то она нуждается в искусственном удовлетворении, которое отвлекало бы от дискомфорта неудовлетворённой потребности. Эти искусственные «закрытия» составляют содержимое реакций выживания и сценарных решений, которые могут фиксироваться. Они проявляются в отчуждении от аффекта, привычных поведенческих потернах, неврологических нарушениях в теле, а также в когнитивных установках, которые ограничивают спонтанность и гибкость в разрешении проблем и в отношениях с людьми. Каждое защитное прерывание контакта препятствует осознанию. (Erskine, 1980; Erskine & Trautmann, 1993)

[от переводчика: Например, обрыв контакта может произойти на уровне тела, то есть, когда ощущения в теле существуют, но мы не можем их распознать как чувства или эмоции. Подобное может произойти с ребёнком, который испытывает какие-то чувства, они очень интенсивны, но он не может с ними справиться, у него нет ресурса понять и принять их, тогда весь конструкт вытесняется из осознания)]

Контакт также влияет на качество транзакций между двумя людьми. В контакте происходит осознание как себя так и другого, эмоциональная встреча другого и аутентичное признание самого себя.

Интегративная психотерапия связывает кoнструкты из многих теоретических школ. В интегрированной теории, в отличие от просто эклектического подхода, должны отбрасываться те идеи и концепции, которые не являются теоретически последовательными для формирования связного ядра конструктов, направляющего и информирующего психотерапевтический процесс. Обзор литературы по психологии и психотерапии показывает, что наиболее последовательной является концепция отношений (Erskine, 1989). Начиная с теории контакта Лоры и Фридриха Перлза (Perls, 1944; Perls, Hefferline, & Goodman, 1951) до клиент - центрированной психотерапии Роджерса (1951), к тезису Фейрбейна [ Fairbairn"s](1952) о том что люди ищут отношений с начала и на протяжении всей жизни, до акцента Салливана (1953) на внутриличностном контакте, до теории отношений и соответствующих клинических методов работы Винникота (1965) и Гантрипа (1971), до теории Эго состояний и сценария Берна (1961, 1972),до Кохута (1971, 1977) и его последователей в применении «длительного эмпатического исследования» (Stolorow, Brandchaft, & atwood 1987, p. 10) до теорий отношений, разработанных Стоном Сентером (Bergman, 1991; Miller, 1986; Surrey, 1985), до философии Бубера (1923\1958) философии I-Thou отношений, был ряд учителей, писателей и терапевтов, подчёркивающих, что отношения, как на ранних стадиях жизни, так и на протяжении всей зрелости - источник, дающий смыл и утверждение себя.

Литература по развитию личности также ведёт к пониманию, что ощущение себя и собственной ценности рождается из контекста отношений. На основе теоретического фундамента контакта-в-отношениях, объединённого с концепцией Эго состояний Берна (1961) (в особенности фиксированного Эго состояния ребёнка) (Erskine, 1987; 1988; Trautmann & Erskine,1981) естественным будет фокусирование на развитии ребёнка. Работы Стерна (1985, 1995) и Боулби (1969, 1973, 1980) оказывают влияние на формирование интегративной перспективы во многом по причине их акцента на ранней привязанности и естественной, длинной в жизнь, потребности в отношениях. Боулби акцентирует важность ранних и в то же время длительных физических связей в формировании висцеральной основы, из которой возникает весь опыт себя и других. Когда такой контакт, в соответствии с потребностями ребёнка в отношениях, не возникает, появляется физиологическая защита против потери контакта. (Fraiberg, 1982)

Интегративная психотерапия использует многие перспективы, взгляды на человеческое развитие, но всегда исходит из той точки зрения, что отношения клиент-терапевт являются решающими. Концепции контакта-в -отношениях; Эго состояний и внутрипсихической функции; переноса и транзакций; потребностей в отношениях и аффективной взаимности; процесса развития и жизненного сценария являются центральными для нашей интегративной теории. Я психотерапевта используется напрямую для помощи клиенту в развитии и интеграции контакта и удовлетворения потребностей в отношениях.(Erskine, 1982а) Центральное место занимает процесс, называемый Настройкой, который включает не только фокус на отдельной мысли, чувстве, поведении или физическом ощущении, но также на том, что Стерн(1985) определил как « жизненные аффекты» (p.156) Мы нацелены на создание опыта неразрывного «чувствования-связи». Развитие клиентом ощущения себя и ощущения себя в отношениях рассматривается как решающее в процессе интеграции и целостности, особенно, когда имели место специфические, Эго фрагментирующие травмы в жизни клиента, и когда произошло отчуждение или отрицание аспектов себя из-за многочисленных сбоев контакта-в-отношениях. (Erskine, 1991а, 1993, 1994)

Центральный тезис, лежащий в основе практики интегративной психотерапии состоит в том, что интеграция возможна через различные модальности – аффективную, поведенческую, когнитивную и физиологическую. (Erskine, 1975, 1980), и она наиболее эффективна при наличии уважительного, контактного терапевтического отношения. (Erskine, 1982а) Исследование, Настройка и Вовлечённость - набор методов, которые ориентированы на отношения и увеличивают контакт. Предыдущие публикации определили и описали методы Исследования , Настройки и Вовлечённости (Erskine & Trautmann, 1993), применение этих методов в лечении диссоциации (Erskine, 1991а, 1993) а также стыда и самодовольства (Erskine,1994), и продемонстрировали применение этих методов через транскрипты реальных терапевтических сессий. (Erskine, 1982в, 1991в, Erskine & Moursund, 1988) Ниже следует краткое описание некоторых методов, способствующих контакту-в-отношениях.

Исследование

Исследование начинается с предположения о том, что терапевт ничего не знает об опыте клиента и по этой причине должен непрерывно стремиться понять субъективное значение клиентского поведения и интрапсихического процесса. Процесс исследования включает терапевта, который открыт к обнаружению клиентского видения, а также клиента, открывающего ощущение себя с каждым усиливающим осознание вопросом или утверждением терапевта. Уважительное исследование феноменологического опыта клиента, приводит его к большему осознанию как своих настоящих, так и архаических потребностей в отношениях, чувств и поведения. Аффект, мысли, фантазии и сценарные решения, телесные движения или напряжения, ожидания и воспоминания, которые удерживались вне осознания, благодаря недостатку диалога или были подавлены, могут прийти в осознание. При увеличении осознания и дезактивации внутренних защит, потребности и чувства, которые, возможно, были фиксированы и оставались неразрешёнными благодаря прошлому опыту, интегрируются в более контактное Я[ SELF ].

Следует подчеркнуть, что процесс исследования так же, если не более, важен, чем его содержание. Для того, чтобы терапевтическое исследование было эффективным в открытии и обнаружении внутреннего феномена и для раскрытия внутреннего и внешнего прерывания, оно должно быть эмпатичным субъективному опыту клиента.

Этот вид исследования требует искреннего интереса к клиентскому субъективному опыту и к его смысловым конструктам. Оно начинается с вопросов о том, что клиент чувствует, как он ощущает себя и других (включая психотерапевта), и к каким выводам и значениям он приходит. По нашему опыту, при наличии сенситивного расспрашивания, клиенты выявляют подавленные до этого момента фантазии и неосознаваемые внутрипсихические динамики. Это даёт как клиенту, так и терапевту растущее понимание того, кто есть клиент, какой опыт он получил, где и когда он прерывает контакт.

Терапевтическое исследование страхов клиента, его ожиданий и опасений часто выявляет перенесение исторического опыта, архаических защит, и прошлых «повреждений» в отношениях в сегодняшнюю жизнь, включая терапевтические отношения. С интегративной перспективы перенос может быть рассмотрен как:

1.Средство, с помощью которого клиент может описать своё прошлое, потребности в отношениях, которые не удовлетворялись, и защиты, которые были созданы для компенсации;

2. Сопротивление вспоминать и, что парaдоксально, бессознательное воспроизведение детского опыта (повторение отношений);

3. Проявление интрапсихического конфликта и желание достичь удовлетворения потребности в отношениях и интимности в отношениях (терапевтически необходимое отношение); или

4. Проявления универсального психологического стремления организовывать опыт и придавать смысл.

Этот интегративный взгляд на перенос создаёт основу для непрерывного уважения коммуникации, присущей переносу, включающую как повторяемые, так и необходимые отношения (Stern, 1994), и, при этом, признания и уважения того факта, что транзакции могут быть не переносными, а относящимися только к здесь-и-сейчас отношениям между клиентом и терапевтом (Erskine, 1991с).

Исследование может включать изучение внутрипсихических конфликтов и бессознательного воспроизведения детского опыта. Также мы можем использовать исторические вопросы: когда этот опыт произошёл и о природе значимых отношений в жизни этого человека. Через исследование мы изучаем сценарные решения и связанные с ними поведения, фантазии и подкрепляющий опыт (Erskine & Zalсman, 1979). Во благо клиента мы интегрируем эксперименты из Гештальт терапии, контракты на изменение поведения, телесную психотерапию, интенсивную терапию Родительского Эго состояния или регрессии в развитии (Erskine & Moursund, 1988). Через комбинацию этих техник, с целью увеличения самоосознания и благодаря нашему исследованию, основанному на уважении, прошлый бессознательный опыт, до этого момента исключённый из сознания, может быть вспомнен в контексте включённых терапевтических отношений. В момент когда воспоминания, фантазии или мечты открываются сознанию, терапевтическое исследование может вернуться к клиентскому феноменологическому опыту или перейти к стратегиям, которые клиент использует для совладания с ситуацией, то есть к исследованию защитных внутренних и внешних прерываний контакта.

Для изучения защитных механизмов мы используем наблюдаемые, внешние прерывания контакта как репрезентацию внутреннего прерывания контакта. Архаически фиксированные защитные прерывания контакта, например, интроекты или сценарные решения, вмешиваются в удовлетворение сегодняшних потребностей в отношениях и проявляются в психотерапевтических отношениях.

Быть уязвимым значит высоко осознавать потребности в отношениях и быть открытым, незащищённым к отклику другого на эти потребности. Исследование уязвимостей клиента как вне так и в терапевтических отношениях, выявляет потребности в отношениях и те реакции, которые происходят внутри клиента на удовлетворение или неудовлетворение этих потребностей. Фокус психотерапевтического диалога может вернуться к феноменологическому, переносному или защитному уровням. Процесс исследования не является линейным, а двигается в гармонии с увеличивающимся внутренним осознанием клиента и осознанием себя-в-отношениях.

Цель терапевтического исследования для клиента и терапевта - совместно открыть и определить функции интрапсихических процессов и защитных динамик. Каждая защитная динамика имеет уникальную интрапсихическую функцию идентичности, стабильности, последовательности и интеграции, и требует особого акцента в психотерапии. Наш тезис состоит в том, что настройка и включение позволяет клиенту эффективно перенести эти интрапсихические функции в отношения с терапевтом . В нижеизложенном мы обратимся к классификации, показанной в фигуре 1

Очень важно для терапевта понимать, что у каждого клиента существует уникальная потребность в другом человеке, «который способен его восстановить», клиенту необходима стабильность этого человека, признание от него. Также клиенту необходимо, чтоб терапевт взял на себя некоторые функции отношений, с которыми клиент пытается справиться один. Контакт- ориентированная психотерапия с фокусом на отношения требует настройки терапевта на потребности клиента в отношениях, а также вовлечённости через эмпатическое признание его чувств и потребностей, предоставление безопасности и поддержки.

Контактное исследование феноменологического опыта клиента усиливает его ощущение себя. Это психотерапевтическое изменение происходит через повышение осознанности, в признании существования чувств, фантазий, внутренних ощущений и возможности видеть процесс прерывания контакта. Терпеливое, неоскорбляющее прояснение клиентских переносных динамик выявляет значимость внутренних и внешних прерываний контакта, того, как человек организует опыт, и значимость как повторяемых, привычных, так и терапевтически необходимых отношений. Необходимость отношений - это бессознательный запрос клиента во взаимной вовлечённости с «необходимым» другим, способным удовлетворить различные потребности в отношениях. Уважительное изучение защитного процесса клиента. его способа совладания – выявляет полноту и уникальный стиль решения нарушений в отношениях. Этот уровень исследования также приносит клиенту осознание путей проработки нарушений в отношениях и новые возможности разрешения межличностных конфликтов. Сенситивное исследование уязвимостей и уникальной комбинации потребностей клиента в отношениях увеличивает ощущение его самоценности (см. Фигуру 1.). В присутствии настроенного, включённого и осознающего себя терапевта, способного ответить на эти потребности в отношениях, клиент будет сильнее чувствовать, яснее ощущать себя и себя-в-отношениях. Психологическое здоровье увеличивается через полный межличностный и внутрипсихический контакт.

[от переводчика: при написании книги “ Beyond Empathy . A Therapy of Contact - in - Relationship . R. Erskine, J. Moursund, R. Trautman, 1999, Routledge ” к модели была добавлена когнитивная категория настройки-к логике клиента, как он объединяет идеи вместе, какие аргументы клиент использует для воссоздание смысла из «сырого» опыта. Это не столько ЧТО клиент думает, а сколько КАК он это думает.]

[от переводчика: модель становится более понятной если среднюю колонку рассматривать как «внутренние прерывания контакта» подробнее описано в “ Beyond Empathy . A Therapy of Contact - in - Relationship . стр 162 R . Erskine , J . Moursund , R . Trautman, 1999, Routledge”]

Настройка

Настройка состоит из 2х этапов: она включает эмпатию (что значит быть чувствительным и способным идентифицироваться с ощущениями, потребностями или чувствами другого) и второй этап – коммуникацию этой чувствительности обратно этому человеку. Более простые понятия: понимание или интроспекция не отражают содержательного аспекта настройки. Настройка - это кинестетичное и эмоциональное ощущение другого, знание его ритма, аффекта и опыта, метафорически «быть в его шкуре», при этом выходя за пределы эмпатии для предоставления обратного взаимного аффекта/или резонирующего ответа.

Настройка- это больше чем эмпатия. Это процесс связанности и общности межличностного контакта. Эффективная настройка также одновременно требует осознавания терапевтом границы между ним и клиентом и, при этом, осознание своего внутреннего процесса. Если терапевт способен ожидать и наблюдать воздействие своего поведения на клиента, и в то же время отстраниться от своего опыта, с целью активно, интенсивно фокусироваться на процессе клиента- то настройка происходит легче.

Коммуникация [то есть возвращение эмпатического переживания клиенту] настройки признаёт потребности и чувства клиента, так же закладывая фундамент для «исправления поломок» предыдущих отношений. Настройка передаётся не только вербально, но также через физические или телесные движения терапевта, сигналящие клиенту о том, что его аффект или потребности поняты, значимы и оказывают эмоциональное влияние на терапевта.

[от переводчика: Эрскин понимает аффект как комплексное, много уровневое явление, включающее многочисленные слои. «Аффект» относится к внутренним чувствам: печаль, страх, злость, наслаждение, стыд и т. д. Когда эти же чувства выражаются вовне- они называются термином «эмоции». Аффект и Эмоции переходят друг в друга, они наслаиваются друг на друга и влияют на всё, что мы делаем и думаем.]

Настройка ощущается клиентом как безопасное и мягкое движение терапевта через ригидные защиты, которые не позволяли осознавать клиенту свои неудовлетворённые чувства и потребности, связанные с нарушенными и травмированными отношениями. Настройка способствует контакту с давно забытым детским Эго состоянием. Как результат, со временем внутренние прерывания контакта уменьшаются и соответствующие внешние защиты растворяются. Потребности и чувства могут быть выражены с чувством комфорта и гарантией получения эмпатического и заботливого ответа. Часто процесс настройки даёт ощущение защищённости и стабильности, позволяющее клиенту начать вспоминать, выдерживать регрессию и детские опыты, приносящие полное осознание боли прошлых травм, прошлые неудачи в отношениях и утраты аспектов себя. Процесс настройки может быть классифицирован на категории в соответствии с резонансом и взаимообменом, необходимыми для контакта –в-отношениях. Настройка может быть ритмичная, к уровню развития, природе аффекта, или потребности в отношениях.

Ритмичная настройка- это пошаговое продвижение терапевтического исследования и включения в тот темп и ритм, который улучшает обработку клиентом как внешней информации так и внутренних ощущений, чувств и мыслей. По нашему опыту ментальная переработка аффекта часто происходит с другой скоростью, чем когнитивная обработка. В момент интенсивного аффекта восприятие и познание может происходить медленней, чем в том случае, когда нет интенсивного аффекта. Например, стыд часто замедляет обработку информации и организацию поведения. Стыд – комплексный процесс, включающий отчуждение и ретрофлексию злости; печаль о том что «меня не принимают таким, какой я есть»; страх отвержения за то, кто я есть, а также слияние и согласие с прерывающим отношения унижением. (Erskine, 1994). Реакции восприятия, аффекта, мышления, поведенческих реакций и физиологических проявлений происходят в другом темпе, чем они происходили бы при отсутствии стыда.

Некоторые клиенты быстро осознают глубинные и кинестетические ощущения, в то время как другие перерабатывают их медленнее. Внутренние прерывания контакта или любые комплексные психологические защиты, такие как десенсибилизация, отчуждение,отрицание нарушают естественный ритм переработки физических ощущений, аффекта, восприятия и мыслей.

Аффективная настройка – это процесс, когда один человек ощущает аффект другого и отвечает с ответным аффектом. Она начинается c ценности аффекта другого как невероятно важной формы человеческого общения, суть ее - быть открытым к аффективному пробуждению другим человеком и отвечать резонирующим аффектом.

«Аффект является транзактно-ориентированным по своей природе, требующим в резонансе ответного аффекта » (Erskine ,1994, р. 99) Резонанс аффекта одного человека к другому предоставляет аффективный контакт, необходимый человеческим отношениям. Символически, аффективная настройка может быть представлена как «Инь» одного человека к «Янь» другого, которые вместе формируют единство. Аффективная настройка- это резонанс с аффектом другого.Она создаёт невербальный межличностный контакт- единство в отношениях.

Когда клиент чувствует печаль, ответный проявленный аффект сострадания завершает межличностный контакт. С точки зрения отношений, злость требует ответного аффекта внимания, серьёзности и ответственности с возможным актом коррекции. Клиенту, который испуган, необходим ответ с аффектом и действием, передающим защиту и безопасность. Когда клиент выражает радость, ответная реакция терапевта, завершающая единство контакта – это обратный аффект жизненности и проявления удовольствия.

Аффективная настройка включает невербальную коммуникацию от терапевта, в которой признаётся, ценится и нормализируется аффект клиента. Аффективное терапевтическое присутствие сообщает, что аффект имеет важную функцию в отношениях и, тем самым, придаёт ценность клиенту. Это коммуникация безусловного позитивного принятия « Ты принимаем мной».

Настройка на развитие . Настройка на психологический уровень функционирования и организацию опыта клиента является основополагающей в психотерапии, сфокусированной на отношениях и ориентированной на контакт. Целью фокусирования на развитии является реакция на тот возрастной уровень клиента, в котором был недостаток контакта-в-отношениях, когда произошла фиксация в репрезентативной системе себя, других и качестве жизни. Сценарные решения и соответствующие архаические защиты представляют собой попытки ребёнка справиться с жизненной ситуацией.

Для настройки на уровень развития клиента, терапевт слушает «третьим ухом» или смотрит «третьим глазом» слова и наблюдает поведение клиента в моменте, чтобы почувствовать сообщение от его Ребёнка. Часто базируясь на возрасте возникновения определённой травмы, или времени создания реакции выживания или сценарного решения, по мере их бессознательного проявления в настоящих транзакциях, терапевт начинает развивать чувствительность к Эго состоянию Ребёнка,. Ощущения Ребёнка с его потребностями, его возрастными трудностями, его образом мысли и организации, с его уникальными «уязвимостями» и потребностями в отношениях - всё это направляет терапевта в том, как он может исследовать, интерпретировать или общаться с клиентом.

Например, в ответ клиенту, который выражал фрустрацию по поводу своей неадекватности выражения чувств, терапевт прокомментировал, что обучение языку даёт ребёнку два разных опыта. С одной стороны, слова позволяют увеличить коммуникацию и понимание, и это приносит радость и содействует близости. С другой стороны, в опыте, который переживает ребёнок, слова не адекватно передают его чувства и внутренний опыт, что увеличивает ощущение отделённости и одиночества (Stern, 1985). Слезы на глазах клиента сообщили о том, что терапевт понял его фрустрацию с точки зрения развития, и понял, по крайней мере, один, значимый, длинною в жизнь, аспект его трудности в отношениях, - то невысказанное ощущение одиночества.

Настройка на уровень развития легче всего происходит в ситуации, когда клиент регрессировал или может описать свой опыт детского Эго состояния. Более тонкий и иногда более мощный опыт возникает, когда терапевт настроен на потребности в развитии, уровень функционирования и детский опыт в то время когда клиент их не осознаёт. Например, с клиентом, который вырос, тревожно пытаясь радовать своих разведённых родителей, и привык использовать компульсивные проверки для того чтобы отогнать тревогу, виделось важным не превращать в проблему его постоянные опоздания, до тех пор пока он не смог выявить и выразить свою злость на родителей. Ближе к концу терапии клиент говорил о большой значимости для него того факта, что терапевт никогда не конфронтировал его опозданиям, делая терапию защищённым местом, в котором он мог быть свободным от компульсивностей.

Будучи настроенным на архаический уровень человеческого функционирования и, помещая его непосредственно в контекст терапевтических отношений, терапевт создаёт возможность интеграции фиксированных способов существования и отношений в более динамичное целое.

Потребности в отношениях. Процесс настройки также включает реакцию на потребности в отношениях по мере их появления в терапевтических отношениях. Потребности в отношениях – уникальные потребности межличностного контакта. (Erskine, 1995) Это не базовые потребности жизни, такие как еда, воздух, определённая температура, это основополагающие элементы, которые улучшают качество жизни и ощущение себя -в -отношениях. Потребности в отношениях - важные составляющие универсального человеческого стремления к интимности. Возможно, существует большее количество потребностей в отношениях, чем восемь, которые описаны в данной статье. Здесь представлены потребности, которые наиболее часто предъявляются и описываются нашими клиентами. Некоторые из этих потребностей в отношениях также были описаны в психотерапевтической литературе как фиксированные потребности раннего детства, индикаторы психопатологии или проблемного переноса. (Bach, 1985; Basch, 1988; Kohut, 1971, 1977; Wolf, 1988) Но интегративный взгляд Кларкса (Clark’s, 1991) на эмпатические транзакции привносит концепцию переноса и потребностей в отношениях.

Потребности в отношениях- это не только потребности детства или потребности, возникающие в иерархии развития; это компоненты отношений в каждом дне нашей жизни. Каждая из восьми потребностей может стать фигурой, осознаваемой как стремление, желание, в то время как остальные семь остаются неосознаваемыми, или фоном. Удовлетворительный ответ другого человека на данную потребность в отношениях позволяет этой, оказывающей давление потребности, уйти в фон и другой потребности в отношениях стать фигурой в форме нового интереса или желания.

Часто человек больше осознаёт потребность в отношениях при отсутствии её удовлетворения. Неудовлетворённая потребность усиливается и феноменологически ощущается как сильное стремление, пустота, и давящее одиночество или интенсивное побуждение, сопровождаемое тревожностью. Продолжительное отсутствие удовлетворения потребностей в отношениях может проявляться во фрустрации, агрессии или злости. В случае длительных нарушений в отношениях неудовлетворение проявляется в утрате энергии или надежды, и в сценарном решении « Я одинок» или « Всё бессмысленно» .Сценарное решение - когнитивная защита от осознания потребностей и чувств, возникающих в процессе неудовлетворяющего ответа от другого. (Erskine, 1980)

Удовлетворения потребности в отношениях требует контактного присутствия другого, который чувствителен и настроен на потребности в отношениях, и кто также предоставляет взаимный ответ на каждую потребность. Восемь базовых потребностей в отношениях, по нашим наблюдениям:

• В безопасности : глубинный опыт нашей физической и эмоциональной защищённости. Сюда включается ощущение естественности всего разнообразия наших потребностей и чувств. Безопасность - это ощущение взаимной ранимости и гармонии с другим. Она подразумевает отсутствие как реального, так и ожидаемого удара или опасности.

Настройка - это эмпатическое осознание потребности другого в безопасности внутри отношений плюс взаимный ответ на эту потребность. Необходимым ответом является предоставление физической и аффективной защищённости, что передается сообщением, часто невербальным: « Твои потребности и чувства нормальны и принимаются мной». Терапевтическая настройка на потребность безопасности в отношениях описывается клиентами как « полное принятие и защита», сообщение «безусловного позитивного принятия» или « Я ОК в этих отношениях». Настроенный на потребность в безопасности терапевт чувствителен к важности этой потребности и эмоционально и поведенчески обеспечивает безопасность в отношениях.

• В утверждении, признании существования и значимости внутри отношений : потребность в признании другим человеком значимости и функции нашего внутрипсихического эмоционального процесса, фантазии и придания смысла. Также в утверждении важности наших эмоций во внутрипсихическом и межличностном общении. Включает потребность в принятии и признании всех наших потребностей в отношениях как естественных.

3. Принятии стабильным, надёжным другим, способным защитить : потребность в уважении и доверии родителям, старшим, учителям и наставникам. Потребность в принятии последовательным, стойким, надёжным другим, поиск защиты и совета может проявляться в идеализации другого. В психотерапии подобная идеализация - это также поиск защиты от контролирующего, унижающего Эго состояния Родителя, который внутрипсихически влияет на ранимость Детского Эго состояния. Кроме того, возможно, это поиск защиты от собственной эскалации аффекта или от преувеличения фантазий.

Терапевт защищает и облегчает интеграцию аффекта, предоставляя возможность выразить, контейнировать и/или понять функцию данной динамики. Степень, до которой человек уважает кого- то, и надеется на то, что этот другой является последовательным, стойким, надёжным прямо пропорциональна поиску интрапсихической защиты в безопасном самовыражении, в контейнировании или в полезном инсайте. Идеализация или зависимость от кого-то не обязательно патологична, что подразумевается под популярным психологическим термином «со-зависимый» или, как в случае неверной интерпретации, как « идеализируемый перенос» (Kohut, 1977); как игра Берна « Эй, ты замечательный профессор!» “Gee, You”reWonderful , Professor!” (1964). Когда мы обращаемся с этой потребностью клиента в принятии и защите как “с жертвой, ищущей преследователя», мы потенциально обесцениваем и даже патологизируем основополагающую человеческую потребность в отношениях, которая дает ощущение стабильности, надёжности и прочности.

В психотерапии настройка включает часто не произносимое вслух признание важности и необходимости идеализации, как бессознательный запрос на внутрипсихическую защиту. При этом очень важным и наиболее эффективным терапевтическим инструментом является использование терапевтом интегрированного ощущения себя. Важный опыт для клиента – переживание интереса психотерапевта к его благополучию.(Erskine, 1982а). Потребность в отношениях быть принятым другим, который дает опыт стабильности и надёжности, который способен защитить, даёт клиент- центрированное обоснование тому, чтобы быть как в жизни, так и в терапевтической практике этичным и моральным.

• В Подтверждении личного опыта другим человеком : потребность в подтверждении опыта проявляется через желание находиться в присутствии кого-то, кто схож со мной, кто понимает меня, так как у него был подобный опыт, и чей похожий опыт подтверждает мой. Настройка происходит, когда терапевт ценит эту потребность в подтверждении, избирательно делясь своим личным опытом, осознанно (например, клиент-центрированно) разделяя уязвимости или схожие чувства и фантазии, при этом лично присутствуя и будучи «живым».

Например, подтверждение опыта клиента может происходить, когда терапевт ценит фантазии клиента или присоединяется к ним вместо того, чтобы определять рассказанную внутреннюю историю клиента как «просто фантазию». Важно вовлечь клиента в выражение потребностей, надежд, конфликтов в отношениях и защитных стратегий, которые могут составлять ядро фантазий. Настройка на потребность в подтверждении опыта может быть достигнута терапевтом, когда он принимает всё сказанное клиентом, даже когда фантазия и реальность переплетаются. Во многом – это, как пересказ сна, где становится видим внутрипсихический процесс. Фантастические образы или символы имеют важные внутрипсихические и межличностные функции, включающие стабильность, последовательность, идентичность и предсказуемость. Когда функция фантазии замечена, признана и оценена, человек чувствует подтверждение своего опыта.

Клиенту, которому необходимо подтверждение личного опыта, необходим другой обратный ответ от терапевта, чем клиенту, которому необходимо утверждение аффекта или клиенту, ощущающему важность быть принятым другим, который является стойким и способным защитить . Ни в одном из двух последних случаев сопоставление личного опыта или создание атмосферы взаимности не будет настроенным на клиента ответом.

5. Самоопределение : потребность в отношениях, которая заключается в том, чтобы знать и выражать свою уникальность и получать признание и принятие Другим. Самоопределение- это выражение своей собственной идентичности, выбранной самим человеком, через проявление предпочтений, интересов и идей, без унижения и отвержения.

При отсутствии удовлетворительного утверждения и признания, выражение самоопределения может принять бессознательные формы соперничества. Человек начинает предложения с «Нет,......» даже когда он согласен или, когда включается в споры и соревнования. Люди часто соревнуются для самоопределения и отделения себя от других, для сохранения ощущения своей идентичности. Чем более схожи люди, тем больше они толкают друг друга к самоопределяющему соревнованию.

Терапевтическая настройка происходит, когда терапевт последовательно поддерживает клиента в выражении его идентичности и производит нормализацию его потребности в самоопределении. Это требует последовательного присутствия терапевта, его контактности и уважения, даже в случае его несогласия.

6. Потребность оказать воздействие на другого : под воздействием понимается влияние, которое затрагивает другого каким-то желаемым образом. Чувство компетентности в отношениях появляется из содействия и эффективности, что означает привлечение внимание и интереса другого, влияние на то, что могло бы быть интересно для него и усиление изменения аффекта или поведения другого.

Настройка на потребность клиента в воздействии происходит, когда психотерапевт позволяет себе быть эмоционально затронутым клиентом и ответить с состраданием на душевную боль клиента, предоставить защиту, когда клиент переживает страх, принять его серьёзно с его злостью, и радоваться, когда клиент переживает наслаждение. Настройка может включать просьбу терапевта о критике его поведения со стороны клиента и осуществление соответствующих изменений в своем поведении, чтобы у клиента было ощущение влияния в терапевтических отношениях.

7. Потребность в инициативе от другого : имеется ввиду побуждение к созданию межличностного контакта с другим. Это означает «потянуться» к другому таким образом, чтоб он почувствовал свою ценность и признание в отношениях.

Психотерапевт может быть субъектом индуцированного теорией контрпереноса, когда он во всех случаях применяет методологические концепты невознаграждения, спасения, ответственности за себя. В ожидании инициативы от клиента, психотерапевт может пропустить тот факт, что некоторое поведение, которое кажется пассивным, возможно, является проявлением потребности в инициативе от другого.

Примеры ответа на данную потребность: придвинуть кресло или пересесть поближе к клиенту, начать диалог, или позвонить клиенту между сессиями. Желание терапевта инициировать межличностный контакт или взять ответственность за большую часть терапевтической работы нормализует потребность клиента в стремлении к контакту с ним.

8. Потребность выражать любовь : любовь часто проявляется в тихой благодарности, в открытой благодарности или в действии для другого. Важность этой потребности в отношениях (любовь детей к родителям, родственникам, учителям, или клиента к терапевту) часто упускается в практике психотерапии. При пресечении выражения этой потребности происходит препятствие проявлению Я-в-отношении. Слишком часто психотерапевты рассматривают выражение аффекта клиентом как манипуляцию, перенос, или нарушение нейтральной терапевтической границы.

Для клиентов с кумулятивным отсутствием удовлетворения потребностей в отношениях необходима непрерывная и надёжная настройка и вовлечение психотерапевта, который признаёт, ценит и нормализует потребности в отношениях и связанный с ними аффект. Через устойчивое контактное присутствие терапевта эта кумулятивная травма (Khan, 1963) может быть разрешена и удовлетворена внутри терапевтических отношений.

Вовлечение

В терапевтическое вовлечение входит признание , подтверждение , нормализация и присутствие , что позволяет уменьшить внутренние защитные механизмы. Признание клиента начинается с настройки на его аффект, потребности в отношениях, его ритм и функциональный уровень развития. Чувствительность к проявляемым эмоциям или потребностям в отношениях позволяет терапевту «вести» клиента к осознанию и выражению его потребностей и чувств, а также к признанию того, что чувства и физические ощущения, возможно, являются единственно доступной памятью на данный момент. Во многих случаях нарушения в отношениях связаны с тем, что потребности и чувства человека не были признаны, и потому в терапии необходимо помочь клиенту «приобрести словарь» и научиться выражать аутентичные чувства и потребности. Признание физических ощущений, потребностей в отношениях и аффекта позволяет клиенту присвоить собственный феноменологический опыт. Здесь важен восприимчивый другой, который знает и сообщает о существовании невербальных движений, мышечных напряжений, аффекта и даже фантазий.

Иногда определенные заботливые конфронтации также являются частью признания. Конфронтация - это утверждение или вопрос, который использует терапевт для привнесения в осознание клиента несоответствия между его восприятием и поведением, или между сценарными решениями и реальными событиями. (Erskine,1982b, 1991b) Цель конфронтации для клиента и терапевта - признать существование и значение поведения, прерываний контакта или сценарных решений. Полезность конфронтации состоит в открытии клиентом психологической функции (например, стабильности, последовательности, идентичности и/или предсказуемости) поведения или защитной реакции. Терапевт при этом подтверждает архаическое значение этой реакции. Конфронтации полезны только в контексте уважения, а не унижения, когда клиент ощущает, что его душевное благосостояние улучшается.

Возможно, в прошлом у клиента были ситуации, когда его чувства и потребности в отношениях были признаны, но не подтверждены. Подтверждение - это сообщение клиенту, что его аффект, защиты, физические ощущения или поведенческие потерны относятся к чему-то значимому в его опыте. Валидизация или подтверждение создаёт связь между причиной и следствием; она придает ценность человеческим индивидуальным особенностям и его способности быть в отношениях. При этом внутренне у клиента уменьшается возможность отрицать значимость или не чувствовать аффект, физические ощущения, память или фантазии. В то же время у клиента появляется возможность повысить ценность своего феноменологического опыта, а также сообщить в переносе о необходимых отношениях, тем самым увеличивая чувство собственного достоинства.

Предназначение нормализации в изменении способа классификации внутреннего опыта или поведения как самим клиентом, так и другими людьми. Это переход от патологического взгляда « со –мной- что-то- не -так» к уважительному видению попыток Ребёнка разрешить конфликт. Существенно важно, если терапевт противопоставит социальному или родительскому посланию «Ты- дурак, потому что боишься» , другое послание -« Любой бы испугался в той ситуации». Многие воспоминания, странные фантазии и ночные кошмары, так же как и сильное смущение, паника или защиты – это нормальные попытки справиться с ненормальной ситуацией. Долг терапевта - в сообщении клиенту о том, что его опыт - нормальная защитная реакция. Реакция, которая была бы у многих людей, попавших в схожую жизненную ситуацию.

Присутствие обеспечивается через устойчивые, « настроенные» ответы на вербальные и невербальные проявления клиента. Это происходит, когда поведение и коммуникация психотерапевта постоянно уважает и увеличивает целостность клиента. Присутствие включает восприимчивость аффекта клиента, что означает быть тронутым его эмоциями, и, в то же время, оставаться откликающимся на них, не впадать в панику, депрессию или злость. Присутствие- это выражение полного внутреннего и внешнего контакта с психотерапевтом. Это коммуникация ответственности, стабильности и надёжности психотерапевта. Благодаря полному присутствию психотерапевта становится доступен трансформационный потенциал ориентированной-на отношения психотерапии. Благодаря присутствию терапевт создаёт безопасную межличностную связь. Это общность между клиентом и терапевтом, большая, чем вербальная коммуникация.

Присутствие растёт, когда психотерапевт отстраняется от своих потребностей, чувств, фантазий и надежд и концентрируется вместо этого на процессе клиента. Присутствие также включает обратный вариант, т е быть в полном контакте со своим внутренним процессом и реакциями. Весь опыт терапевта: его история, потребности в отношениях, чувствительность, теории, профессиональный опыт, личная терапия, то, что он предпочитает читать,- всё это формирует его уникальные реакции на клиента. Присутствие включает как привнесение полноты опыта терапевта в терапевтические отношения, так и отстранение от «Я» терапевта для концентрации на процессе клиента.

Присутствие также предполагает, что терапевт разрешает себе подвергаться манипуляции со стороны клиента и принимать форму, подходящую для его самовыражения. Как эффективные психотерапевты мы податливы и по -настоящему превращаемся в глину, которая моделируется и принимает форму, соответствующую выражению внутреннего мира клиента. Этот процесс направлен на создание нового ощущения себя и себя –в- отношениях (Winnicott, 1965).

Терапевтическая вовлечённость через транзакции, которые признают, подтверждают и нормализируют феноменологический опыт клиента, его систему организации и полноту- это антидот к токсичности обесценивания существования, значения или ответственности за исправление нарушений контакта-в-отношениях. Надёжное, настроенное присутствие терапевта является противовесом обесцениванию клиентом себя и своей значимости. (Erskine, 1994)

Сопоставление

Терапевт, который включён и ответственен за терапевтически необходимые отношения, может стимулировать у клиента реакцию сопоставления настроенного контакта, который предлагает терапевт, и эмоциональной памяти предыдущих «ненастроенностей» . (Erskine, 1991a, 1993). Сопоставление - это контраст между тем, что предоставляется в терапии, то есть настроенная взаимность терапевтических отношений, и тем, что было необходимо, желанно, но не получено. Это вызов сценарной системе клиента и его психологическому гомеостазу (Bary&Hufford, 1990). Сопоставление стимулирует эмоциональную память, которую клиент затем начинает вытеснять из осознания. Часто сопоставление проявляется в отталкивании терапевта после момента близости, в обнаружении недостатков в терапевте за то, что он фокусируется на потребности клиента в эмоциональной поддержке. Также оно может выражаться в опозданиях или отмене сессии после того, как клиент позволил себе быть зависимым от аффективного ответа терапевта или от взаимности потребностей в отношениях.

Подобные реакции сопоставления между настроенным включением психотерапевта и эмоциональной памятью клиента дают сигнал о том, что терапевт двигается в терапии быстрее, чем клиент способен интегрировать опыт. В случаях физического и сексуального оскорбления или кумулятивной травмы от продолжительного «ненастроенного» аффекта и потребностей в отношениях, реакция клиента на сопоставление может также сообщать о том, что интенсивность терапевтического включения слишком велика и не способствует ощущению безопасности. Реакции сопоставления возникают, когда защитные механизмы клиента ослаблены, а функции самозащиты перенесены на терапевтические отношения ранее, чем это позволяет процесс гомеостаза. Сенситивная включённость психотерапевта - это постоянное регулирование ритмической и аффективной настройки, чуткость к потребностям в отношениях клиента и уважение гомеостатической функции клиентского стиля копирования и интеграции.

Краткие выводы

Ориентированная - на- контакт психотерапия в отношениях, центрированная на исследовании, настройке и вовлечении отвечает насущным потребностям клиента в эмоционально заботливых, то есть восстанавливающих и поддерживающих отношениях. Цель данного вида терапии состоит в интеграции аффективно - заряженного опыта и фрагментированных Эго состояний, а также в интрапсихической реорганизации сценарных решений о себе, других и качестве жизни.

Контакт содействует растворению защит и интеграции отчуждённых частей личности. Благодаря контакту бессознательный, непризнанный, неразрешённый опыт становится частью связного «Я». В интегративной психотерапии концепция контакта является центральной, определяющей клинические интервенции. Перенос, регрессия Эго состояния, активация интрапсихического влияния интроекта, присутствие защитных механизмов и сценарных решений – всё это является индикатором предыдущего дефицита в контакте и в отношениях. Полный интрапсихический и межличностный контакт становится возможным, когда клиент воспринимает, что терапевт 1) настроен на его ритм, аффект и потребности; 2) чувствителен к психологическому функционированию соответствующего возраста клиента; 3) уважительно смотрит на каждое прерывание контакта как на самозащиту и 4) заинтересован в понимании того, каким способом клиент создаёт смыслы.

Четыре сферы человеческого функционирования – аффективная, поведенческая, когнитивная и физиологическая являются важными ориентирами в определении открытых или закрытых каналов к контакту и, тем самым, к терапевтической поддержке. Основная задача интегративной психотерапии состоит в использовании терапевтических отношений, в способности создать контакт в настоящем как «мостик» к удовлетворяющим отношениям с другими и цельному, наполненному «Я».

Направляющим принципом данной контакт-ориентированной психотерапии является уважение целостности клиента. Через уважение, сострадание и поддержание контакта мы устанавливаем личное присутствие и порождаем межличностные отношения, дающие утверждение полноты, целостности клиента. Методы, облегчающие интрапсихические конфликты, подвигающие к исцелению сценария, разрешающие перенос и содействующие интеграции фрагментированного Эго состояния, базируются на установке, что исцеление происходит в основном благодаря межличностному контакту терапевтических отношений . Благодаря интеграции человек обретает возможность проживать каждый момент своей жизни со спонтанностью и гибкостью в разрешении жизненных проблем и в отношениях с людьми.

Ссылки на литературу: Bach, S. (1985). Narcissistic states and the therapeutic process . New York: Jason Aronson.
Bary, B. B., & Hufford, F. M. (1990). The six advantages to games and their use in treatment. Transactional Analysis Journal, 20 , 214-220.
Basch, M. F. (1988). Understanding psychotherapy: The science behind the art . New York: Basic Books.
Bergman, S. J. (1991). Men’s psychological development: A relationship perspective. Works in progress (No. 48). Wellesley, MA: The Stone Center, Wellesley College.
Berne, E. (1961). Transactional analysis in psychotherapy: A systematic individual and social psychiatry. New York: Grove Press.
Berne, E. (1964). Games people play: The psychology of human relationships . New York: Grove Press.
Berne, E. (1972). What do you say after you say hello?: The psychology of human destiny. New York: Grove Press.
Bowlby, J. (1969). Attachment. Volume I of Attachment and loss. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. Volume II of Attachment and loss. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness and depression. Volume III of Attachment and loss. New York: Basic Books.
Buber, M. (1958). I and thou (R. G. Smith, Trans.). New York: Scribner. (Original work published 1923)
Clark, B. D. (1991). Empathic transactions in the deconfusion of child ego states. Transactional Analysis Journal, 21, 92-98.
Erskine, R. G. (1975). The ABC’s of effective psychotherapy. Transactional Analysis Journal, 5, 163-165.
Erskine, R. G. (1980). Script cure: Behavioral, intrapsychic and physiological. Transactional Analysis Journal, 10 , 102-106.
Erskine, R. G. (1982a). Supervision of psychotherapy: Models for professional development. Transactional Analysis Journal 12, 314-321.
Erskine, R. G. (1982b). Transactional analysis and family therapy. In A. M. Horne & M. M. Ohlsen and contributors, (pp. 245-275). Itasca, IL: F. E. Peacock Publishers.
Erskine, R. G. (1987). A structural analysis of ego: Eric Berne’s contribution to the theory of psychotherapy. In Keynote speeches: Delivered at the EATA conference, July, 1986, Noordwikerhout, The Netherlands . Geneva, Switzerland: European Association for Transactional Analysis.
Erskine, R. G. (1988). Ego structure, intrapsychic function, and defense mechanisms: A commentary on Eric Berne’s original theoretical concepts. Transactional Analysis Journal, 18 , 15-19.
Erskine, R. G. (1989). A relationship therapy: Developmental perspectives. In B. R. Loria (Ed.), Developmental theories and the clinical process: Conference proceedings of the Eastern Regional Transactional Analysis Conference (pp. 123-135). Madison, WI: Omnipress.
Erskine, R. G. (1991a). The psychotherapy of dissociation: Inquiry, attunement and involvement. In B. R. Loria (Ed.), The Stamford papers: Selections from the 29th annual International Transactional Analysis Association conference (pp. 53-58). Madison, WI: Omnipress.
Erskine, R. G. (1991b). Transactional analysis and family therapy. In A. M. Horne & J. L. Passmore & contributors, Family counseling and therapy (2nd ed.) (pp. 498-529). Itasca, IL: F. E. Peacock Publishers.
Erskine, R. G. (1991c). Transference and transactions: Critique from an intrapsychic and integrative perspective. Transactional Analysis Journal, 21 , 63-76.
Erskine, R. G. (1993). Inquiry, attunement, and involvement in the psychotherapy of dissociation. Transactional Analysis Journal, 23 , 184-190.
Erskine, R. G. (1994). Shame and self-righteousness: Transactional analysis perspectives and clinical interventions. Transactional Analysis Journal, 24 , 86-102.
Erskine, R. G. (1995, August). A transactional analysis theory of methods. Keynote speech presented at the 33rd annual conference of the International Transactional Analysis Association, San Francisco, CA. (Also available as a cassette recording from Repeat Performance, Hobart, IN.)
Erskine, R. G., & Moursund, J. P. (1988). Integrative psychotherapy in action . Newbury Park, CA: Sage Publications.
Erskine, R. G., & Trautmann, R. L. (1993). The process of integrative psychotherapy. In B. R. Loria (Ed.), The boardwalk papers: Selections from the 1993 Eastern Regional Transactional Analysis Association conference (pp. 1-26). Madison, WI: Omnipress.
Erskine, R. G., & Zalcman, M. J. (1979). The racket system: A model for racket analysis. Transactional Analysis Journal, 9 , 51-59.
Fairbairn, W. R. D. (1952). An object-relations theory of the personality . New York: Basic Books.
Fraiberg, S. (1982). Pathological defenses in infancy. Psychoanalytic Quarterly, 51 , 612-635.
Guntrip, H. (1971). Psychoanalytic theory, therapy and the self . New York: Basic Books.
Khan, M. M. R. (1963). The concept of cumulative trauma. In R. S. Eissler, A. Freud, H. Hartman, & M. Kris (Eds.), Psychoanalytic study of the child, XVIII (pp. 286-306)
Kohut, H. (1971). The analysis of the self . New York: International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorder . New York: International Universities Press.
Miller, J. B. (1986). What do we mean by relationships? Works in progress (No. 22). Wellesley, MA: The Stone Center, Wellesley College.
Perls, F. S. (1944). Ego, hunger and aggression: A revision of Freud’s theory and method . Durban, RSA: Knox Publishing.
Perls, F. S., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy: Excitement and growth in the human personality . New York: Julian Press.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy: Its current practice, implications, and theory . Boston: Houghton Mifflin.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology . New York: Basic Books.
Stern, D. N. (1995). The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy . New York: Basic Books.
Stern, S. (1994). Needed relationships and repeated relationships: An integrated relational perspective. Psychoanalytic Dialogues, 4 (3), 317-345.
Stolorow, R. D., Brandchaft, B, & Atwood, G. E. (1987). Psychoanalytic treatment: An intersubjective approach . Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry (H. S. Perry & M. L. Gawel, Eds.). New York: Norton.
Surrey, J. L. (1985). The “self-in-relation”: A theory of women’s development. Works in progress (No. 13). Wellesley, MA: The Stone Center, Wellesley College.
Trautmann, R. L., & Erskine, R. G. (1981). Ego state analysis: A comparative view. Transactional Analysis Journal, 11 , 178-185.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development . New York: International Universities Press.
Wolf, E. S. (1988). Treating the self: Elements of clinical self psychology . New York: Guilford Press.
__________

Эта статья была изначально опубликована в Журнале Транзактного Анализа: том 26, номер 4, Oктябрь 1996,стр. 316-328. Авторы благодарят членов Профессионального Семинара по Развитию Института Интегративной Психотерапии,(Нью Йорк, Кент, Коннектикут, Дэйтон, Огайо, Чикаго, Иллинойс и Ванкувер, Британская Колумбия, Канада) за их вклад в формирование идей в этой статье. Особое спасибо Стивену Робертсу и Барбаре Кларк за уточнение идей. Части этой статьи были представлены в качестве ключевого доклада на тему: “Теория и методы Транзактного Анализа,” и также как воркшоп под названием “Исследование, Настройка и Вовлеченность: применение теории Транзактного Анализа” , на 33й годовой Международной Конференции Транзактного Анализа в Сан Франциско,Калифорния, 11 августа 1995года
Переведено с разрешения Авторов.

В пособии представлены наиболее важные вопросы интегративной психотерапии, ставшей «духом времени» для психотерапевтической практики XXI века. Изложены предпосылки интегративного движения, особенности классического психоанализа, патогенетической, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и т. д. Отдельная глава посвящена групповой терапии.

Издание предназначено для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.

Введение

В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.

О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.

Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».

В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.

Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.

Глава 1

Предпосылки интегративного движения

Триединство основных подходов психотерапии

Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Психодинамический подход

Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно

принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно

принципу реальности.

Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе

морального принципа,

нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению

интрапсихических, или психодинамических, конфликтов.

Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Феноменологический подход

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также

гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.

Бихевиоральный (когнитивно-поведенческий) подход

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования

когнитивных

концепций и процедур.

когнитивной терапии

связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является

неадаптивное мышление.

Проблемы невротика лежат в

настоящих

способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием

Общая цель психотерапии

Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:

1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

Приблизительно одинаковая эффективность различных методов психотерапии

Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.

Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

Общие факторы психотерапии

Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.

Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.

Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).

Роль характеристик пациента во влиянии на прогноз терапии

В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.

Таблица 1.2.

Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.

В последнее десятилетие нарастает интерес исследователей и практиков к проблемам и возможностям развития интегративной психотерапии. О значимости интегративного движения в психотерапии свидетельствует и издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Интегративная психотерапия в отличие от эклектической, использующей сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает прежде всего концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. В то же время эклектический подход является одним из элементов интегративной психотерапии, объединяющей конкретные лечебные методы из разнородных источников.

Интегративная психотерапия может развиваться на основе следующих подходов: 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики; 2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.; 3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентации с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования. Существенные возможности для развития интегративной психотерапии предоставляет также поиск общего знаменателя для различных теоретических моделей посредством перевода их понятий на общепринятую терминологию или путем описания психотерапевтического процесса с позиций разных направлений. Следующие факторы способствовали развитию интегративного движения в психотерапии: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт - пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

Группа экспертов-психотерапевтов разных направлений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем - использование определенных психотерапевтических методов (Бейтман и др.). Общепринятым становится понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личности пациента, целесообразным может оказаться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.

Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные перемены, то есть изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение - результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. Струпп поставил под сомнение значимость наиболее эффективных лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продуктивным представляется не противопоставление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений «психотерапевт-пациент», то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Вне конкретных форм психотерапии, но с учетом ее основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа: гуманистическая, интеракционная и технологическая.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт - пациент», где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала. Существенную роль при этом играет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики. Основное в этой модели понятие эмпатии, характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, и в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а взаимоотношениям «психотерапевт-пациент» как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия «психотерапевт - пациент». С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения. Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с тем, что больной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понимает его и хочет ему помочь, стремится удовлетворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные - положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения ускоряет лечебный процесс благодаря тому, что проясняет пациенту подавляемые или блокируемые психологической защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих переживаний, помощи в их осознании и переработке, психотерапевт обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Технологическая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебного воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны личности пациента, отличают эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в разных сферах личности пациента: в познавательной сфере - убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной - катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой - коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотерапевтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии. Все большее число исследователей и практиков психотерапии обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас». Первый из них является важным положением психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациента и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Принцип «здесь и сейчас» говорит о необходимости сосредоточить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознания пациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов «там и тогда» (преимущественно когнитивное понимание) и «здесь и сейчас» (эмоциональный аспект осознания). Общим в различных направлениях психотерапии, прежде всего таких противостоявших друг другу в прошлом, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных направлений психотерапии являются современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность и учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов. При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и определение психотерапевтических «мишеней»; 3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редукцией симптоматики (реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в переводе разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык.

Хотя интегративная психотерапия получила развитие в последнее десятилетие, в предшествующие годы также делались попытки постановки вопросов интеграции в психотерапии, росло понимание важности учета в психотерапии взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования пациента. Внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование в зависимости от задач этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов. Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теорию. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положения психоаналитической теории в рамках концепции научения. В последнее время речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных. В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Отмечаются также попытки интегрировать когнитивные и поведенческие подходы в психотерапии. Познавательно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности больных. Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках: 1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них; 2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения; 3) большинство человеческих знаний когнитивно опосредованы; 4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны. Эти положения определяют и главные цели психотерапии: перцептуальные навыки, моторные (исполнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Больному дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, используется в одном из новых направлений - психосинтезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии, предоставляет в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентации.

Таким образом, становление интегративной психотерапии представляет собой движение в направлении концептуального синтеза современных научных теорий личности и ее изменения, а также соответствующих им психотерапевтических методов.

Контрольные вопросы

1. В интегративной психотерапии разрабатываются перечисленные ниже сочетания, кроме:

1) когнитивных и поведенческих методов;

2) психоаналитических и поведенческих;

3) нейролингвистического программирования и психоанализа;

4) личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и гештальт-терапии.

В настоящее время наиболее перспективным в мировой практике считается интегративное направление в психотерапии. Сочетание в нем различных психотерапевтических подходов позволяет пациенту отреагировать на различных уровнях его психической организации те факторы онтогенетического развития, которые привели к развитию психопатологического состояния. Как указывалось выше, поскольку в процессе психотерапии можно выделить три основных этапа, заключающиеся в создании модели состояния пациента, получении им нового, эмоционально значимого опыта и интеграции этого опыта в его личностную жизнь, то интегративная психотерапия, основываясь на динамическом, бихевиоральном и гуманистическом направлениях, позволяет сделать это наиболее полно.

Первой и одной из наиболее удачных попыток интегративной психотерапии следует считать гештальт-терапию, основанную немецким психоаналитиком Фрицем Перлзом. В основе данного подхода лежит несколько принципов, таких, как понятие фигуры и фона, где фигурой является актуальное состояние, а фоном служит предшествующий опыт, осознание и сосредоточенность на настоящем и вытекающий отсюда принцип «здесь и теперь», континуум противоположностей и функции психологической защиты.

Терапевтический процесс при проведении гештальт-психотерапии заключается в достижении пациентом личностной зрелости путем осознания и изменения старых, непродуктивных форм поведения и создания новых паттернов.

Другим, достаточно интересным интегративным подходом представляется опыт применения позитивной психотерапии для лечения психопатологических состояний. В основе данного подхода лежит представление о психопатологии как о глубоком нарушении межличностной коммуникации, являющейся следствием репрессивного влияния социума. Для восстановления нарушений предлагаются различные взаимодействия в диаде врач–больной, целью которых является повышение позитивной самооценки пациента.

В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении психопатологических расстройств посредством интегративной психотерапии является психоделическая и психолитическая психотерапия. Свой наибольший расцвет она получила после открытия А.Хофманом выраженного психотропного действия у диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), когда началось использование данного класса препаратов в качестве средства для психотерапии.

Как известно, психотомиметики вызывают яркие, эмоционально окрашенные переживания, сопряженные с галлюцинаторными образами. Аналитически ориентированные психотерапевты, сохраняя при этом принципы гуманистического отношения к пациенту, интерпретируют такие переживания как проявления травматических моментов личностной истории пациентов, выраженных в символической форме. В психоаналитической психотерапии для вскрытия этих фрустрирующих влияний требуется большое количество психоаналитических сессий, при применении же психотомиметика длительность процесса лечения значительно сокращается. Это привело к формулированию концепции пcихолитичеcкой психотерапии. Была показана достаточно высокая эффективность данной терапии при различных психопатологических состояниях. Другая концепция применения такой опосредованной психотерапии строится на наличии при применении данных веществ переживаний мистического характера. Это направление было обозначено как пcиходеличеcкое, и получило наибольшее распространение в конце 1950-х – первой половине 60-х годов.

Пcиходеличеcкая терапия разрабатывалась в основном в США и Канаде. Термин «пcиходеличеcкий» был предложен X.Оcмондом (1957) как производное от греческих слов «психе» – душа и «делоc» – проявление, выявление. В пcиходеличеcкой терапии одноразово (или небольшое число раз) применяют большие дозы психотомиметика с целью вызвать глубокие переживания трансцендентного характера, способствующие катарсису и позитивным личностным изменениям.

Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к сеансу, его проведении, а также в психотерапевтических беседах после сеанса с целью помочь пациенту соотнести мистические переживания с его дальнейшей жизнью. Тем самым, психотерапевтическая работа получает ранее совершенно не свойственное ей качество. Она рассматривается не только как процесс разрешения психологических проблем личности, но и как этап духовной преобразовательной работы.

Таким образом, интегративная психотерапия, учитывая имеющиеся достоинства и недостатки трех основных психотерапевтических направлений, является на сегодняшний день наиболее перспективным и развивающимся направлением. По-видимому, будущее психотерапии лежит именно в развитии этого направления.

Формы психотерапии

Для лечения различных психопатологических состояний применяется индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. Наиболее распространенной формой психотерапевтического вмешательства является индивидуальная психотерапия . При этом со стороны психотерапевта предпринимаются воздействия, направленные на выяснение индивидуально-неразрешимых ситуаций (чаще всего из области бытовых, производственных, семейных и сексуальных отношений), а также на обнаружение факторов, способствующих устранению болезненных проявлений. В дальнейшем, проводится переориентация пациента на иной стиль взаимоотношений, не несущий деструктивного начала. Важно подчеркнуть, что при проведении индивидуальной психотерапии одним из ведущих терапевтических механизмов, способствующих реализации лечебных эффектов является межличностное взаимодействие в диаде врач–больной.

Большое место при психотерапевтическом лечении должна занимать семейная психотерапия . В кажущемся простом переходе от индивидуальной психотерапии к терапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, зачастую применяет подход «проблема – мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист также должен иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала – просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем. При проведении семейной психотерапии проводится совместное обсуждение взаимодействия в семье, коррекция отношений окружающих к больному члену семьи. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровление эмоционального микроклимата в семье. Одна из главных задач семейной психотерапии – повышение уровня критической оценки неконструктивных взаимоотношений и, тем самым, увеличение компенсаторных возможностей семьи.

Групповая психотерапия является на сегодняшний момент наиболее перспективной формой психотерапии. Она представляет собой создание искусственных, лабораторных взаимоотношений, имитирующих различные социальные ситуации. Самым существенным фактором, оказывающим лечебное воздействие при проведении групповой психотерапии, является групповая динамика. Именно она способствует получению участниками группы иного, более конструктивного опыта во взаимодействии с окружающим социумом. В групповой динамике выделяются следующие этапы;

1) этап ориентации на формального лидера (психотерапевта). На этом этапе происходит ознакомление группы с правилами, которые должны выполняться на протяжении ее проведения. Кроме того, происходит создание мотивации к позитивным изменениям в результате группового взаимодействия. Участники группы обычно, в силу сложившихся жизненных стереотипов поведения, ждут от руководителя достаточно четких директив по избавлению от существующей проблематики.

2) этап группового псевдосплочения. На этом этапе происходит объединение группы на уровне формальных, социально окрашенных взаимоотношений.

3) этап поиска «козла отпущения». В это время участники группы начинают проявлять групповую агрессию. Однако стоит отметить, что на этом этапе еще имеется принятие формального лидерства психотерапевта, и именно поэтому групповая агрессия выливается на самого слабого участника группы. Основной задачей психотерапевта на этом этапе является защита этого участника с переведением групповой агрессии на себя.

4) этап выдвижения групповых лидеров. На этом этапе происходит отрицание ведущей роли психотерапевта и взятие инициативы отдельными участниками группы.

5) этап истинного группового сплочения. Именно во время этого этапа происходит получение пациентами нового эмоционально значимого опыта и интеграция его в личностную жизнь пациента.

Социотерапия

Как подчеркивал Ф.И.Случевский, при понимании психических расстройств как многофакторного феномена, при образовании которого психологические и социальные факторы играют одно из значимых мест, психотерапия и социотерапия должны оставаться одними из ведущих методов лечения.

Как указывалось выше, на одном из этапов проведения психотерапии пациенты достаточно часто теряют интерес к лечению, отказываются от дальнейшего сотрудничества с психиатром и начинают поиски нового, с которым, по их мнению, им удастся «научиться лучше выполнять роль послушного больного», получая при этом прежние дивиденды от симптоматики, либо, что встречается в наших условиях чаще, наступает достаточно глубокая инвалидизация, заключающаяся, прежде всего, в усилении негативной симптоматики. Чтобы сгладить данные явления, на этом этапе должно начинаться подключение, помимо психотерапевтических, еще и социотерапевтических реабилитационных мероприятий.

Большое место среди социотерапевтических мероприятий необходимо отдавать научению взаимодействиям в социуме, коррекции отношения окружающих к больному, прежде всего это касается членов его семьи, если возможно, исправлению дефектов воспитания, оказанию помощи в приобретении профессиональных навыков и далее рациональном трудоустройстве. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшение их значимости. Одна из главных задач социотерапии – повышение компенсаторных возможностей индивида при межличностном взаимодействии.

Таким образом, возможна следующая схема построения реабилитационных программ;

· создание терапевтической среды, терапевтических сообществ пациентов в стационаре;

· работа, направленная на преодоление анозогнозии и повышение психологической грамотности пациентов;

· проведение индивидуальной и групповой психотерапии пациентов, направленной на осознание их собственных личностных особенностей и психологических проблем, а также проработку выявленной проблематики для гармонизации их собственной личности;

· индивидуальная и групповая работа с пациентами, направленная на повышения уровня их социальной адаптации, формирование ответственности за свое социальное поведение, обучение навыкам конструктивного общения, преодоления конфликтных ситуаций;

· разработка системы социальной реабилитации пациентов, их трудовой и бытовой адаптации, составление индивидуальных планов социальной реабилитации пациентов в различных социальных группах (семья, производственный коллектив, неформальные группы);

· организация службы профессиональной ориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов, создание в пределах психиатрического стационара групп пациентов по интересам;

· организация мероприятий по психопрофилактике рецидивов психического расстройства у бывших пациентов, включающих проведение групп встреч, семейного консультирования и т.д.

ГЛАВА 3

ЧАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнительная эффективность психотерапии при различных психопатологических расстройствах

Вопрос об эффективности психотерапии принадлежит к одному из наиболее сложных. По мнению Ханса Айзенка, а также многих других исследователей, проведение психотерапии при эндогенных психических расстройствах является бессмысленной тратой времени. Однако стоит подчеркнуть, что при оценке эффективности стоит ориентироваться не только на объективные критерии изменения в симптоматике, но и на субъективные переживания пациентов во время прохождения ими лечения. Исследования последних десятилетий показали, что в результате прохождения психотерапии, болезненные симптомы во время обострения психического расстройства, переживаются пациентами значительно легче, если совместно с медикаментозным лечением им оказывается и психотерапевтическая помощь.

До недавнего времени, особенно в нашей стране, считалось, что основной точкой приложения психотерапии является пограничная психиатрия. Психотерапия считалась применимой при неврозах, психопатиях, а также как вспомогательный метод при лечении реактивных состояний. Однако, как показала практика, ее применение приносит значительное улучшение не только при этих состояниях. Имеется достаточно большое число научных работ, где убедительно доказывается эффективность применения психотерапии при шизофрении, биполярном расстройстве, посттравматических стрессовых расстройствах, а также при психосоматических заболеваниях.

Исходя из изложенных в предыдущих разделах условий эффективности психотерапии, наиболее полно ее лечебные эффекты реализуются при посттравматическом стрессовом расстройстве. Именно при нем человек, попавший в трудноразрешимую ситуацию, стремиться как можно скорее выйти из нее и имеет для этого все необходимые предпосылки. Наиболее эффективным направлением при этом оказывается экзистенциально-гуманистическая психотерапия, поскольку именно она дает необходимый опыт сочувствия и сопереживания, так необходимый человеку, пережившему ситуацию, разрушившую его прежние жизненные стереотипы. Применение динамической и поведенческой психотерапии при этом зачастую оказывается бесполезным.

Ниже приводится клинический случай, иллюстрирующий применение психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве:

Больной К. 43 лет, поступил на стационарное лечение в Клинику неврозов по направлению невропатолога областной клинической больницы, где находился на реабилитационной терапии после полученного во время автомобильной катастрофы сотрясения головного мозга. Во время аварии у пациента погибли жена и дочь. В произошедшей трагедии он обвинял только себя. Клиническая симптоматика характеризовалась сниженным настроением, отсутствием интереса к жизни, суицидными мыслями, раздражительностью, бессонницей, отсутствием аппетита. До поступления в Клинику неврозов больному проводилась рациональная психотерапия, во время которой врачи пытались переубедить больного в его самообвинениях, кроме того, проводилось медикаментозное лечение ноотропами и транквилизаторами.

Начиная с первичного приема, в клинике стала проводиться терапия, во время которой больной подробно рассказывал об обстоятельствах произошедшей аварии, делился воспоминаниями о своей семье, рассказывал о чувствах, которые испытывал к жене и дочери. В дальнейшем, был проведен символический ритуал прощания с погибшей семьей, так как на похоронах пациент не присутствовал.

Следующим этапом было обсуждение целей и смыслов его прошлой и будущей жизни. В ходе данного обсуждения была сформирована ориентация на создание новой семьи, произошло более глубокое осознание собственной жизни.

После проведенной терапии произошла редукция выше обозначенной симптоматики. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

По данным годового катамнеза, больной повторно женился, планирует завести ребенка.

Следующей группой расстройств, при которых психотерапия является наиболее эффективным методом лечения, являются психосоматические заболевания. Происходит это, по-видимому, в силу важности для каждого человека его телесности. Поскольку во время возникновения психосоматических заболеваний происходит формирование телесного страдания, при котором начинается, помимо изменения функционирования, и морфологическое изменение структуры тех или иных органов и систем, больной оказывается зачастую в ситуации при которой дальнейшее существование в прежних стереотипах приведет его к потере не только физического здоровья, но зачастую и самой жизни. Так как медикаментозные средства у этой группы больных, в достаточно большом проценте случаев, не приводят к длительному улучшению состояния, и с каждым приступом болезнь захватывает человека все больше и больше, то обращение за психотерапевтической помощью становится естественно необходимым.

Следует подчеркнуть, что при психосоматических заболеваниях, ведущую роль играет компонент развития личности. Исходя из этого, наиболее эффективным средством при этой патологии оказывается динамически ориентированная психотерапия.

Далее, по мере убывания, следуют неврозы и психопатии. При этих расстройствах мотивация пациентов к изменениям обычно является двойственной. Поэтому те изменения, которые достигаются в процессе психотерапии, достаточно часто оказываются транзиторными.

Психотерапия при эндогенных заболеваниях хотя и играет достаточно большую роль, однако при их лечении является чаще вторичной по отношению к медикаментозному лечению. Ее наибольшее значение проявляется после выхода пациента из состояния психоза. Наиболее эффективными при шизофрении и аффективных расстройствах настроения оказались динамическая и бихевиоральная психотерапия. Неоспоримым также является применение социотерапии, особенно при длительном нахождении пациентов в стационаре.